OSTEOPOROSE und Osteoporose-assoziierte Frakturen

Definition

Bei der Osteoporose handelt es sich um eine Stoffwechselerkrankung des Knochens. Folge ist u.a. auch ein erhöhtes Frakturrisiko von Wirbeln. Nach Definition der Weltgesundheitsorganisation WHO liegt eine Osteoporose vor, wenn die Knochendichte um einen Wert von mindestens 2,5 Standardabweichungen unter dem Mittelwert gesunder Erwachsener liegt (sog. T-Wert ≤ -2.5 oder T-Score).  Von einem reduzierten Knochengehalt wird bei einem T-Score von -1.0 bis -2.5 gesprochen (sog. Osteopenie). Im Rahmen der Reduktion der Knochendichte (englisch: Bone Mass Density, BMD) kommt es vornehmlich zu einer Lichtung der spongiösen Wirbelstrukturen (s. Abb. 19.1). Dies reduziert die Tragfähigkeit und Steifigkeit der Wirbel. Somit handelt es sich bei Osteoporose assoziierten Wirbelsäulenfrakturen um Einbrüche von Wirbelkörpern als Folge einer zunehmenden Reduktion der Knochenqualität und -Steifigkeit. So können bei ausgeprägter Osteoporose bereits bei Bagatelltraumen (etwa Stolpern oder leichter Sturz auf das Gesäß) Wirbelbrüche entstehen. Die Wirbelbrüche bei Osteoporose zeigen sich oft als Bild eines stufenweisen Prozesses, welcher mit Sinterung beginnt. Bei Andauern der Fehlstellung können die Wirbel eine Transformation in sog. Keilwirbel, Fischwirbel und Vertebra plana durchlaufen. Der Verlauf der Frakturformen ist fließend (s. Abb. 19.2). Auch ein Knochenödem (sog. Bone-Bruise) im MRT und eine dezente Sinterung eines osteoporotischen Wirbels (Sinterungsfraktur) sind als Osteoporose assoziierte Verletzungen zu werten. Eine wichtige Klassifikation der osteoporotischen Frakturen wurde von Dr. K. Schnake (Schön Klinik Nürnberg Fürth) erstellt und ermöglicht moderne stadien- und frakturgerechte Behandlung.

Ursache und Häufigkeit

Die Ursachen für Osteoporose sind vielseitig. Neben Osteoporose als Folge anderer Grunderkrankungen entwickelt sich Osteoporose multifaktoriell beeinflusst von genetischen, hormonellen und mechanischen Faktoren, aber ist ebenso beeinflusst von Alter (>45 Jahre), Gewicht, Ernährungsverhalten, Sonnenlichtexposition und Inaktivität. Knochenbrüche (Frakturen) als Folge der Osteoporose sind häufiger als Herzinfarkte, Schlaganfälle und Brustkrebs. Mehr als 80% aller Frakturen bei Personen im Alter von über 50 Jahren in der westlichen Gesellschaft sind durch Osteoporose verursacht. Bei über 80% der betroffenen Patienten mit Wirbelsäulenfrakturen und Osteoporose wurde die Diagnose Osteoporose zuvor nicht gestellt! Eine von 3 Frauen und einer von 5 Männern erfahren eine Osteoporose assoziierte Fraktur/Sinterung eines Wirbelkörpers im Laufe ihres Lebens.

Mögliche Beschwerden & Symptome:

Typisch sind Rückenschmerzen als Unfallfolge oder Folge eines leichten Sturzes sowie beim ‚Verheben‘. Schwere akute Fehlstellungen oder eine Einengung neurologischer Strukturer sind selten. Der natürliche Verlauf einer nicht behandelten Osteoporose assoziierten Fraktur kann zu schweren Fehlstellungen führen. Dies gilt es zu betonen (Abb.19.3). Ereignet sich eine Fraktur und verbleibt der Wirbel in seiner Fehlstellung, so führt dies zu einer ungünstigen Mehrbelastung der ohnehin durch Osteoporose geschwächten Wirbel in der Nachbarschaft. Diese Fehlstelung führt zu einer Neigung des Rumpfes nach ventral (vorne) und äußert sich dann oftmals beim älteren Menschen als sich abbildende Kyphose (sog. Gibbus-Bildung / Buckel). Dadurch erhöht sich das Risiko für Frakturen in der Nachbarschaft. Multiple Wirbelsäulenfrakturen können entstehen (s. Abb.19.4). Die zunehmende Kyphosierung des Rumpfes, Fehlstatik und Imbalance führen zudem zu steigendem Krafteinsatz bereits bei Alltagsaktivitäten. Raschere Ermüdung und geringe Kompensationsleistung bewirken mitunter eine zunehmende Immoblisierung der betroffenen älteren Menschen. Ausdauer und Lungenfunktion können ebenfalls durch die zunehmende Kyphosierung betroffen sein. Auffallend ist insbesondere ein rascher Körpergrößenverlust. Abb.19.5 illustriert den möglichen Prozess der zunehmenden Ventralisierung des Rumpfes mit mechanisch ungünstiger Verlagerung des Rumpfschwerpunktes bei unbehandelter Kyphose als Folge osteoporotischer Wirbelsäulenfrakturen. Die Osteporose kann auch durch Begünstigung von Sinterungsprozessen und mechanische Schwächung einer bereits bestehenden Erwachsenenskoliose Vorschub leisten (s. Abb.19.6.).

Konservative Behandlung

Die erste Behandlung der Osteoporose und der osteoporotischen Wirbelfraktur ist die medikamentös- medizinische. Dabei kommen spezifische Osteoporosemedikamente (z.B. Biphosphonate) zum Einsatz. Die medikamentöse Schmerztherapie hilft in der Akutphase. Mehrere effektive Medikamente können das Risiko für weitere Wirbelfrakturen im Verlauf um 30% – 70% reduzieren. Präventive Maßnahmen sind wichtig, denn 20% der Patienten mit osteoporotischer Wirbelsäulenfraktur erfahren ohne Behandlung einer weitere Osteoporose assoziierte Fraktur. Zu den vorbeugenden Maßnahmen zählen insbesondere eine ausgewogene Ernährung (Milchprodukte, Calcium und Vitamin-D-reiche Produkte), hinreichend Schlaf, regelmäßige Bewegung und Sonnenlicht, Einschränkung von Kaffeegenuß sowie Nikotin- und Alkoholverzicht. Ist eine Osteoporose assoziierte Wirbelfraktur eingetreten, werden durch den Arzt die akuten Schmerzen behandelt. Die Bildgebende Diagnostik (Röntgen, MRT, CT) zeigt Ausmaß der Frakturbeteiligung und Stabilität der Wirbelsäule. Osteporose wird durch eine Knochendichtemessung (entweder am DEXA-Gerät oder durch eine qCT, quantitative CT-Untersuchung) diagnostiziert. Unter adäquater medikamentöser Schmerzbehandlung und in Begleitung von Physiotherapie sollte nach einer initialen Phase der Ruhe eine rasche Mobilisierung und Funktionswiederherstellung bei den älteren Patienten mit Osteoporose das Ziel sein.

Operative Therapie

Können starke Schmerzen und Immobilisierung durch die konservative Therapie nicht hinreichend behandelt werden, stehen etablierte moderne, minimal-invasive und offene Verfahren zur Verfügung. Ein in Keilform eingesunkener osteoporotischer Wirbel kann im Verfahren der Kyphoplastie wiederaufgerichtet werden. Hierbei wird in Narkose oder auch in lokaler Anästhesie der Wirbelkörper über einen Ballon-Mechanismus wiederaufgerichtet und durch Knochenzement stabilisiert (s. Abb.19.7). Bei ausgeprägter Instabilität, schwerer Fehlstellung und auch Einengung von neuralen Strukturen – vor allem auch, wenn mehrere Abschnitte betroffen sind – kommt die Stabilisierung der Wirbelsäule mittels Schrauben und Stäben zum Einsatz. Dies kann häufig auch über minimal-invasive perkutante Zugangstechniken erfolgen und ermöglicht somit auch Eingriffe bei betagten Patienten in hohem Alter. Bei einem schweren Befund kann auch eine aufwendigere Rekonstruktion der verletzten Wirbelsäulenabschnitte erfolgen (s. Abb.19.8). Treten Wirbelsäulenverletzungen bei Patienten mit aufgrund ihrer Grunderkrankung eingesteiften Wirbelsäulenelementen auf – wie z.B. bei Morbus Bechterew oder DISH (Diffuse Skelettale Hyperostose), dann bedürfen die operativen Rekontruktionen meist besonders hoher mechanischer Stabilität, um einen sicheren Behandlungsausgang zu gewährleisten.

Abb. 19.1: Illustration der Prozesse am Wirbelknochen bei Osteoporose. Zunehmend Aufweichung und Lichtung der spongiösen Knochenstrukturen.
Abb. 19.2: Die verschiedenen Stufen einer osteoporotischen Fraktur. Bildquelle: Orthobock: Orthesenhersteller auch bei osteoporotischen Frakturen
Abb. 19.3: Natürlicher Verlauf einer osteoporotischen Fraktur: Links: CT-Untersuchung 4
Abb. 19.4: Multiple thorakale Keil- und Fischwirbelbildungen bei manifester Osteoporose in der MRT-Untersuchung
Abb. 19.5: Illustration und Betonung des Mechanismus der zunehmenden Kyphosierung eines Patienten mit einer oder mehreren osteoporotischen Frakturen ohne medizinische Behandlung. Das Eintreten einer Rumpfventralisierung bewirkt eine weitere Verschlechterung des Verlaufes.
Abb. 19.6: Die Osteoporose kann den natürlichen, unbehandelten Verlauf einer Erwachsenenskoliose ungünstig beeinflussen und insbesondere eine Verschlechterung mit Zunahme der Krümmung beschleunigen.
Abb. 19.7: Darstellung des Verfahrens der Ballon-Kyphoplastie. Aufrichten des eingesunkenen Wirbelkörpers mit einem Ballon und Defektfüllung mit mediznischem Knochenzement.
Abb. 19.8: Links: MRT-Untersuchung eines Patienten mit kollabiertem osteoporotischem Frakturwirbel L1. Rechts: Nach Aufrichtung (Reposition) und Stabilisierung in Schrauben-Stab-Technik. Zementierte Verschraubungen sichern dem Halt im schwachen osteoporotischen Knochen