VERLETZUNGEN und FRAKTUREN: Halswirbelsäule, Brustwirbelsäule, Lendenwirbelsäule, Kreuzbein

Definition

Die Wirbelsäule ist ein stabiles Achsorgan und kann in gesundem Zustand enorme Belastungen verkraften. Eine Verletzung der Wirbelsäule erfordert daher hohe Belastung in Form von axialer Belastung und Biegebelastung sowie die Entwicklung von Scherkräften. Werden die Grenzen der Belastbarkeit überschritten, können Verletzungen der knöchernen Strukturen (Wirbel und Wirbelelemente: Wirbelkörper, Bogen, Bogenwurzel, Gelenke und Gelenkfortsätze, Dornfortsatz) und Verletzungen der Weichteilstrukturen (Bandscheibe/Diskus, Bänder/Ligamente, Gelenkkapseln, Muskeln), sog. disko-ligamentäre Verletzungen resultieren. Bei den Frakturen unterscheiden wir kleine knöcherne Avulsionsverletzungen von Kompressionsfrakturen eines Wirbels, von inkompletten und kompletten Berstungsbrüchen und auch Spaltbrüchen und Spaltberstungbrüchen. Da die Wirbelsäule funktionell aus 3 mechanischen Säulen besteht (die vordere, die mittlere und die hintere Säule im Bereich zwischen dem 2. Halswirbel und dem 5. Lendenwirbel) ist das Ausmaß einer Wirbelsäulenverletzung auch abhängig von der Beteiligung und dem Schweregrad der Verletzung einzelner Säulen und knöcherner Elemente. Auch das Ausmaß der Anordnung der Bruchstücke und der Gad ihrer Dislokation (s. Abb. 18.1) sowie das Vorliegen von Begleitverletzungen, neurologischen Ausfällen und das Patientenalter haben Bedeutung in der Bewertung einer Wirbelsäulenverletzung. Bei einer Wirbelsäulenverletzung kann es zur Entkopplung einzelner Gelenkelemente kommen, wir sprechen dann von einer Luxationsfraktur.

Ursache und Häufigkeit

In Deutschland gibt es jährlich 10.000 – 12.000 Fälle von Wirbelsäulen-Verletzungen. Die Verteilung zwischen Frauen und Männern beträgt 1:2. Das mittlere Alter der Patienten mit einer Fraktur liegt zwischen 20 und 40 Jahren. Es handelt sich dabei meist um Hochenergieverletzung wie z.B. durch den Sturz aus größerer Höhe und durch Verkehrsunfälle. Bei ca. 20% liegen begleitende neurologische Verletzungen, also Verletzungen von Nerven oder dem Rückenmark, vor. Die meisten schwereren Verletzungen, wie z.B. Wirbelbrüche, sind zu ca. 55% am Übergang der Brust- zur Lendenwirbelsäule (sog. thorakolumbaler Übergang), gefolgt von Verletzungen der Brustwirbelsäule (sog. thorakale Verletzung), Verletzungen der Halswirbelsäule (sog. cervikale Verletzungen) und selten Verletzungen am Kreuz- und Steißbein (sog. sakrococcygeale Verletzungen). Eine traumatische Einengung (Kompression, s. Abb. 18.2) oder auch Überdehnung von neuralen Strukturen kann durch Verletzung von Nerven und Rückenmarksstrukturen zu partiellen oder auch kompletten Lähmungserscheinungen führen (Parese, Paraparese, Tetraparese).

Mögliche Beschwerden und Symptome:

Akute Nacken- und Rückenschmerzen, äußerlich sichtbare Fehlstellung, schmerzhafte Bewegungseinschränkungen sowie äußere Verletzungszeichen über der Wirbelsäule oder sogar neurologische Ausfallerscheinungen sind die typischen Symptome einer akuten Wirbelsäulenverletzung. Die gezielte bildgebende Diagnostik mit Röntgenbildern, CT- und MRT-Untersuchungen ermöglicht dem Arzt eine detaillierte Diagnose der Verletzung und Benennung der beteiligten Wirbelstrukturen. In Zusammenschau aus Verletzungsschwere, Beurteilung der vorhandenen Segmentstabilität und patientenindividuellen Faktoren kann im Regelfall dem Patienten eine konservative oder operative Behandlungsstrategie angeboten werden.

Konservative Behandlung

Als stabil beurteilte Verletzungen können konservativ behandelt werden. Zum Therapieregime gehören die medikamentöse Schmerzbehandlung und die frühzeitige Mobilisierung des Patienten in einer Orthese (früher auch Gipsbehandlung) unter physiotherapeutischer Anleitung. Die Einrichtung (sog. Reposition) einer Wirbelfraktur ist möglich, unter konservativer Behandlung ist jedoch regelhaft eine leichte bis mittelgradige Zunahme der Keilwirbelbildung als Folge einer Wirbelfraktur zu beobachten. Eine leichtgradige Deformierung eines Wirbels oder die leichtgradige Fehlstellung eines Wirbelsegmentes wird meist auch über einen längeren Zeitraum vom Patienten gut toleriert und bedarf oft keiner weiterführenden Therapie.

Operative Therapie

Die Indikationen zur operativen Therapie werden in internationalen Fachkreisen mitunter kontrovers diskutiert. Wegen der guten und modernen chirurgischen Versorgung hat sich besonders in Deutschland, Österreich und der Schweiz ein Trend zur operativen Versorgung von instabilen und anderen Wirbelsäulenverletzungen mit Potential für ungünstige Verläufe bei konservativer Behandlung durchgesetzt. Vor allem instabile Wirbelsäulenverletzungen und das Vorliegen neurologischer Ausfälle stellen Indikationen zum operativen Vorgehen dar. Klassische Verfahren der Frakturbehandlung in Kombination mit modernen Zugangstechniken und Erfahrungen aus der minimal-invasiven Chirurgie haben zu einer Optimierung der operativen Versorgung auch schwerer Wirbelsäulenverletzungen geführt. Die eingesetzten Techniken ermöglichen oftmals eine raschere Rekonvaleszenz der betroffenen Patienten, als dies unter konservativer Behandlung möglich wäre. Moderne Verfahren zur Frakturreposition stehen zu gleichen Teilen im Bereich der oberen und unteren Halswirbelsäule, Brust- und Lendenwirbelsäule sowie am Kreuzbein zur Verfügung. Verletzungen der oberen Halswirbelsäule (z.B. sog. Dens-Fraktur, Hangman‘s Fracture, kranio-zervikale Verletzungen u.a.m.) bedürfen besonderer Expertise (s. Abb. 18.3 und Abb. 18.4). Im kranio-zervikalen Bereich erfolgt ebenfalls zuerst die Einrichtung (Reposition) der Fraktur und dann die Stabilisierung und ggf. auch Fusion im verletzten Bereich (s. Abb. 18.5). Komplexe Rekonstruktionen können bei kombinierten Mehretagenverletzungen der Halswirbelsäule notwendig werden (s. Abb. 18.6). Im unteren Bereich der Halswirbelsäule, zwischen dem 2. Halswirbel und dem 1. Brustwirbel, erfolgt bei Verletzung eines Bewegungssegmentes meist die Stabilisierung des Segmentes mit Käfig oder Span und Platten-Schrauben-Verbindungen, nachdem verletztes Bandscheibengewebe und Bänder entfernt wurden (s. Abb. 18.7). In Einzelfällen kann zur Freilegung des Rückenmarks und der Nerven bei zerstörtem Wirbelkörper auch eine partielle Entfernung des Korpus notwendig sein. Die Rekonstruktion erfolgt dann auch über einen Span oder Käfig und Plattenosteosynthese (Abb. 18.8). Bei erhöhter Instabilität kann auch eine dorsale Stabilisierung zusätzlich notwendig sein (Abb. 18.9). Die allein dorsale Stabilisierung und Fusion wird insbesondere bei Patienten mit Verletzung und eingesteifter Halswirbelsäule angewendet (s. Abb. 18.10). Dies erfolgt z.B. bei Patienten mit M. Bechterew, DISH oder langstreckiger Degeneration und Verletzung sowie bei Verletzungen am Übergang von Hals- zu Brustwirbelsäule (sog. zervikothorakaler Übergang).

Im Bereich der Brust- und Lendenwirbelsäule kommt die Rekonstruktion der verletzten vorderen Wirbeläule über einen ventralen Zugang (sog. transthorakaler Zugang / Thorakotomie) und Wirbelkörperersatz mit einem Käfig (Mesh-Cage oder Distraktionskäfig) als rekonstruktives Verfahren zum Einsatz. Die Stabilisierung erfolgt dabei zusätzlich über das Einbringen von Stab-Schrauben-Verbindungen (s. Abb. 18.11). Während in einigen Fällen kurzstreckige Stabilisierungen zur Ausheilung einer Fraktur ausreichend sind (Abb. 18.11), bedürfen andere Verletzungsmuster aufwendigerer und langstreckigerer Stabilisierung und auch dauerhafter Fusion einzelner Wirbelsegmente, um eine günstige Wirbelsäulenform dauerhaft zu erhalten (s. Abb. 18.12).

Abb. 18.1: Beispiele unterschiedlicher Schwere- und Instabilitätsgrade einer Wirbelsäulenfraktur (Die Einteilung erfolgt z.B. nach der AO-Klassifikation und Mc Cormick – Klassifikation)
Abb. 18.2: Spinalkanalstenose mit Einengung des Rückenmarks durch ein Hinterkantenfragment bei einem Patient mit kompletten Berstungsbruch. Die gelbe Markierung zeigt das Ausmaß der knöchernen Deformierung des Spinalkanals und Einengung der Nervenwurzeln. Rechts: Postoperativ nach Dekompression der Nerven und Stabilisierung von ventral (vorn) und dorsal (hinten) mit einem Körbchen und Schrauben-Stab-Verbindungen.
Abb. 18.3: Verschraubung einer Densfraktur, Bruch des 2.Halswirbels, beim jungen Mann mit einer Zugschraube über einen ventralen Zugang zur Halswirbelsäule.
Abb. 18.4: Stabilisierung und Fusion einer dislozierten Densfraktur bei einem älteren Patienten nach Sturz von dorsal (hinten)
Abb. 18.5: Links (a) in seitlicher Darstellung im CT ist eine verhakte Frakturkonstellation zwischen dem 1. (C1) und 2. (C2) Halswirbel dargestellt. Das Gelenk von C1 steckt eingesunken im Gelenkmassiv von C2. Durch geschickte Korrekturmannöver gelingt die Einrichtung normaler Stellungsverhältnisse (b) sowie Stabilisierung von C1 und C2 in sog. Harms-Goel-Technik (c). Bild d) zeigt die Schräubcheneinlage im 1.Halswirbel (Atlas) und veranschaulicht die kleinen anatomischen Dimensionen.
Abb. 18.6: Rekonstruktion einer Mehretagenverletzung mit Kombination aus Fraktur des 2. und 3. Halswirbels. Die postoperative Kontroll-CT-Untersuchung rechts zeigt die wiederhergestellten anatomischen Verhältnisse und eingebrachten Implantate, welche die Ausheilung der Fraktur und der Wirbelsäule in günster Stellung sichern.
Abb. 18.7: Stabilisierung einer sog. monosegmentalen Verletzung (1-Etagen-Verletzung) bei discoligsmentärer Instabiliät (Verletzung von Bändern und Bandscheibe) mit Käfig, Platte und Schräubchen nach Einrichtung normaler Segmentverhältnisse.
Abb. 18.8: Berstungsbruch des 5.Halswirbels mit Notwendigkeit zur Korporektomie (partiellen Wirbelentfernung) und Rekonstruktion mit Käfig, Knochen und Plättchen.
Abb. 18.9: Links: Höchst instabile Luxationsfraktur C5-6 mit Luxation der Gelenke (*). Postoperativ nach Reposition und Stabilisierung von ventral (Käfig und Plättchen) sowie zusätzlich von dorsal (mit Schräubchen und Stäbchen). Wiederherstellung stabiler Verhältnisse gelungen.
Abb. 18.10: Links: Höchst instabile Fraktur bei einem Patienten mit eingesteifter Halswirbelsäule aufgrund eines M.Bechterew. Rechts: Stabilisierung erfolgt von dorsal langstreckig.
Abb. 18.11: Links: Inkompletter Berstungsbruch der Lendenwirbelsäule, großes Hinterkantenfragment (*). Rechts: Postoperativ nach Rekonstruktion mit partieller Wirbelkörper und Fragmententfernung von ventral (vorne), Rekonstruktion mit einem Wirbelkörperersatz (Käfig) und Fragmentknochen. Stabilisierung dorsal über Schrauben-Stab-Verbindungen. Ausheilungsergebnis (rechts) zeigt solide Einheilung des Wirbelkörperersatzes und stabile Segmentverhältnisse in physiologischer Stellung.
Abb. 18.12: Links: Inkompletter Spaltberstungsbruch am Übergang von Brust- zur Lendenwirbelsäule bei einem älteren Patienten. Schwacher Knochen wie bei Osteoporose kann aufwendigere Operationen und eine Stabilisierung von vorne mit Wirbelkörperersatz sowie eine längerstreckige Stabilisierung von dorsal (hinten) erforderlich machen, um ein sicheres Ausheilungsergebnis und Fusion (*) zu erreichen.